生ケ−キ用

商　　品　　名	個　　数	単　　　価	小　　　計
	個	円	円
	個	円	円
	個	円	円
	個	円	円
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ご注文主氏名	ふりがな	印	＊左記、ご注文主欄の捺印を持ちまして 申込者確認とさせていただきます。
ご住所	〒　　　 −
ＴＥＬ	−　　　　　　−	ＦＡＸ	−　　　　　−
Ｅ−ｍａｉｌ
店　お渡し	□　本店　　　　□　田寺店
お届け先	□同上　　　　　□届け先指定（指定の場合は下記の項目にご記入下さい。）
お届け先宛名	ふりがな
お届け先住所	〒　　　−
お届け先ＴＥＬ	−　　　　　　−
配達商品 お支払い方法	宅配代引き
配達日ご指定	□指定なし　　□指定日　平成　　　年　　　月　　　日（　　　曜日）
配達時間ご指定	□指定なし　　□午前中　　□１４〜１６時　　□１８〜２０時

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