| 商 品 名 | 個 数 | 単 価 | 小 計 |
| 個 | 円 | 円 | |
| 個 | 円 | 円 | |
| 個 | 円 | 円 | |
| 個 | 円 | 円 | |
| 御用途（ご希望に○印をお付け下さい。） のしなし のし付き（□に∨印をお付け下さい。） □無地のし □お中元 □内祝い □粗品 □お歳暮 □粗供養 □その他（ ） ＊ラッピング・包装紙等のご希望がございましたら、お気軽に御相談下さい。 |
合計 円 | ||
| 送料 円 | |||
| お支払い合計 円 |
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| ご注文主氏名 | ふりがな |
印 |
＊左記、ご注文主欄の捺印を持ちまして 申込者確認とさせていただきます。 |
| ご住所 | 〒 − |
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| ＴＥＬ | − − | ＦＡＸ | − − |
| Ｅ−ｍａｉｌ | |||
| 店 お渡し | □ 本店 □ 田寺店 | ||
| お届け先 | □同上 □届け先指定（指定の場合は下記の項目にご記入下さい。） | ||
| お届け先宛名 | ふりがな |
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| お届け先住所 | 〒 − |
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| お届け先ＴＥＬ | − − | ||
| 配達商品 お支払い方法 |
宅配代引き | ||
| 配達日ご指定 | □指定なし □指定日 平成 年 月 日（ 曜日） | ||
| 配達時間ご指定 | □午前中 □１２〜１４時 □１４〜１６時 □１６〜１８時 □１８〜２０時 □２０〜２１時 | ||
